Seminaaritiivistelmä: Harvinainen sairaus aikuisella

Harvinaissairaan hoitopolku on tyypillisesti poukkoilua lääkäriltä toiselle, turhautumista ja diagnoosien vaihtumista, kunnes oikeaan diagnoosiin saatetaan päästä vuosien jälkeen. Matkan varrella potilas kohtaa monesti oireidensa vähättelyä ja tulee usein leimatuksi hankalaksi tai höperöksi kun erikoisille oireille ei näytä löytyvän mitään somaattista syytä. Potilas itsekin voi alkaa epäillä, olenko oikeasti sairas vai luulenko vain, varsinkin silloin, jos oirekuva on aaltoileva.

Kuntoutuspsykologi Sanna Lyly-Heikkilän mukaan höperöksi leimaaminen ja muut vastaavat kielteiset tulkinnat voivat osittain kummuta myös historiasta. Entisaikaan vajaakuntoinen ihminen leimattiin herkästi laiskaksi ja tällaiset käsitykset elävät edelleen keskuudessamme. Epävarmuus ja epäselvä tilanne ovat kuormittavia myös hoitavalle taholle, jolloin voidaan reagoida tylysti tai vähätellä oireita. Potilaan näkökulmasta olisi kuitenkin parempi, jos vähättelyn sijaan myönnettäisiin, ettei vielä tiedetä tarpeeksi, mutta yritetään selvitttää.  ”Höperöksi leimaaminen ja toisaalta asiallinen ja potilasta kunnioittava mielenterveydenhäiriöiden määritteleminen ja palveluiden äärelle ohjaaminen ovat kaksi eri asiaa”, Lyly-Heikkilä muistutti. Harvinainen sairaus ei sulje pois sitä mahdollisuutta, etteikö potilaalla voisi olla myös mielenterveyden ongelmia tai ainakin psyykkistä kuormittuneisuutta. Diagnoosin pitkittyminen tunnetusti lisää riskiä, että henkilö alkaa psyykkisestikin voida huonosti.

Miksi harvinaisen sairauden diagnosointi sitten on niin vaikeaa, ja voisiko asiaa selittää muukin kuin se, että harvinaisia sairauksia on tuhansittain ja niitä on juuri harvinaisuutensa vuoksi vaikea tunnistaa?

Diagnosoinnin haasteet

HUS:n harvinaisyksikön ylilääkärin Mikko Seppäsen mukaan paras keino nopeuttaa diagnostiikkaa on aika yksinkertainen: potilaan tarkka kuunteleminen ja hänen tarinaansa perehtyminen. Se vie aikaa, mutta on lopulta myös terveystaloudellisesti kannattavaa, koska potilaan kujanjuoksu oikean diagnoosin perässä johtaa mittaviin kustannuksiin ja järjestelmän hukkakäyttöön. Harvinaissairauksista aiheutuvista kokonaiskustannuksista suurin osa tulee työikäisille ennen kuin päästään diagnoosiin, vaikka harvinaissairauksia pidetään monesti lastensairauksina. Kustannukset eivät siis tule varsinaisesta hoidosta, vaan potilaan poukkoilusta lääkäriltä toiselle. Kustannusten tarkkaa arviointia vaikeuttaa se, ettei nykyinen tautien ICD-10-luokitus tunnista harvinaissairauksia kattavasti, vaan ne hukkuvat laajempiin kokonaisuuksiin.

Erikoissairaanhoitojärjestelmä on rakennettu hyvin pitkälle yleisiä sairauksia silmällä pitäen. Harvinainen sairaus koskettaa monesti eri elimiä, eikä potilas useinkaan sovellu lähetettäväksi minkään tietyn erityisalan yksikköön. Erikoisalojen väliset rajat ja siiloutuminen aiheuttavat helposti myös konsultaatiovaikeuksia, mikä sekin vaikeuttaa oikeaan diagnoosiin pääsemistä. Ajan kuluessa potilas saattaa päätyä työkyvyttömäksi, eikä ole mitenkään tavatonta, että hän lopulta ahdistuu tai masentuu, jolloin päätellään, että pohjimmiltaan kyse onkin mielenterveydenhäiriöistä. Tähän johtopäätökseen saatetaan tulla myös silloin, jos potilaan sairaushistoriasta löytyy mielenterveysongelmia, vaikka muut löydökset eivät tukisi tällaista päätelmää.

Jos mitään somaattista syytä ei löydy, diagnoosiksi voi joskus liiankin helposti tulla toiminnallinen häiriö tai oireyhtymä. Toiminnallisten häiriöiden taustalla on nykykäsityksen mukaan ainakin osatekijänä keskushermoston herkistyminen samaan tapaan kuin kroonisessa kivussa. Aivojen ylireagointi ylläpitää oireiden kierrettä. Näitä potilaita voidaan kuitenkin auttaa, esim. HUS:ssa on nykyisin toiminnallisten häiriöiden poliklinikka. Myös sellaisille potilaille, joilla selvästi on toiminnallisten oireiden lisäksi/sijaan jotain muuta ja jotka tippuvat systeemin ulkopuolelle voisi oma klinikka olla perusteltu. Erityisen haastavia ovat tilanteet, joissa potilaalla on päällekkäin toiminnallinen oire ja harvinainen sairaus ja lääkärin pitäisi pystyä erottamaan, mikä oireiden vyyhdissä ei ole toiminnallista.

Silloinkin kun lääkärillä on tiedolliset ja taidolliset edellytykset diagnoosin tekemiselle jatkuva kiire vaikeuttaa potilaan ongelmien äärelle pysähtymistä. Kiire johtaa helposti myös oman tontin määrittelemiseen hyvin kapeasti; ”ei kuulu minulle” ja pahimmillaan loppuun palamiseen, vääriin diagnooseihin, valitusprosesseihin sekä ristiriitoihin eri toimijoiden välillä. ”Harvinaisia on vaikea auttaa, jollei terveydenhoitohenkilöstö tunnista omia reaktioitaan rutiinien aiheuttamien paineiden keskellä”, Seppänen toteaa. Kaivattaisiin (lisää) mm. työnohjausta, jotta työntekijät pystyisivät paremmin välttämään uupumusta. Jos oikean diagnoosin löytyminen vie paljon aikaa, potilas menettää helposti uskonsa suurimpaan osaan lääkäreistä. ”Niinpä jokainen päätös pitää hyväksyttää sillä lääkärillä, joka vihdoin löysi sen sairauden, vaikka kyseinen ongelma kuuluisi kokonaan toiselle erikoisalalle”, Seppänen kertoo.

Miten voi tunnistaa harvinaissairauden?

Jos potilaalla on tietylle erikoisalalle sopiva oire, esim. erikoinen ihomuutos, hänet tavallisesti lähetetään tämän erikoisalan klinikkaan, missä parhaassa tapauksessa päästään harvinaisen sairauden jäljille. Harvinaisissa sairauksissa oirekuva usein on kuitenkin epämääräinen ja spesifit löydökset vähäisiä tai vaikea havaita. Potilaalla voi olla erikoinen yhdistelmä oireita eri elimistä, tai jokin uusiutuva harvinainen ilmiö, esim. kasvain. Oire tai vaiva voi olla tavallinenkin, mutta toistuu liian usein ja liian vakavana, esimerkiksi keuhkokuume. Poikkeava reaktio lääkkeelle tai paastolle voi paljastaa metabolisen sairauden. Akuutti selittämätön, toistuva tai tavanomaiselle hoidolle resistentti sairaus missä tahansa iässä voi myös johtaa harvinaissairauden jäljille. Kokenut lääkäri saattaa tunnistaa harvinaisen oireyhtymän hahmontunnistamiseen perustuvana oivalluksena vähän samaan tapaan kuin lintubongari tunnistaa jonkin linnun tiettyjen piirteiden perusteella.

Harvinaissairauksista suurin osa geneettisiä, mutta lääkäreiden genetiikan osaamisessa on Seppäsen mukaan vielä puutteita. Geneettiset tutkimukset voidaan kokea hyvin kalliiksi ja eksoottisiksikin. Viime mainittu ei ehkä ole mikään ihme sitä taustaa vasten, että perimän tutkimukset ovat kehittyneet merkittävästi 2000-luvulla.

Geneettiset tutkimukset aikuispotilailla

Ihmisen perimää voidaan tutkia kromosomien, yksittäisten geenien tai koko perimän tasolla. Perimää verrataan monesti keittokirjaan, jossa on yli 20.000 reseptiä eli geeniä. Useimmat geenit sisältävät ohjeen jonkin tietyn valkuaisen (proteiinin) valmistamiselle. ”Reseptin kirjoitusvirhe” voi johtaa sairauteen. Noin 4000 geeniin on liitetty jokin geneettinen tauti, jolloin puhutaan tautigeeneistä. Geenitutkimuksissa resepti käydään läpi kirjain kirjaimelta (emäs emäkseltä) ja verrataan tulosta verrokkiperimään. Jos löytyy muutos, arvioidaan, onko kyse tautia aiheuttavasta muutoksesta, vai pelkästään yksilöllisestä vaihtelusta. Ns. tautigeenejä tunnistetaan koko ajan lisää, tunnistamatta arvioidaan olevan vielä jopa 4000-10.000 geeniä.

Harvinaisissa, yhden geenin virheen sairauksissa perintötekijät määräävät täysin sairastuuko joku vai ei. Monitekijäisissä (ns. tavallisissa) sairauksissa perimä altistaa näille sairauksille tai suojaa niiltä, mutta sairastumiseen vaikuttavat myös ympäristötekijät. Tavalliset taudit aiheutuvat tyypillisesti useamman geenin virheestä (esim. diabetes, verenpainetauti). Näissä monen geenin (polygeenisissä) sairauksissa ei voida kuitenkaan vielä hyödyntää geenitutkimuksia potilastyössä. Aina ei ole myöskään helppoa erottaa, milloin taustalla on polygeeninen ja milloin yhden geenin aiheuttama sairaus.

Milloin geenitutkimus on tärkeää?

Joskus harvinaissairauden diagnoosiin voidaan päästä sukuhistorian tai oirekuvan perusteella, esim. ihomuutokset voivat auttaa diagnosoimaan neurofibromatoosin. Monesti näin ei kuitenkaan ole, tai diagnoosi halutaan kuitenkin varmentaa geenitutkimuksella. Oikea diagnoosi selventää periytymistavan ja auttaa arvioimaan sairastumisriskiä lähisuvussa. Geenivirheen tunnistaminen mahdollistaa myös sikiödiagnostiikan vaikeissa sairauksissa. Geenitutkimusten merkitys korostuu koko ajan yhä enemmän jo senkin takia, että joihinkin harvinaissairauksiin on täsmähoito olemassa.

Siinä missä aiemmin perimää tutkittiin yksi geeni kerrallaan, nykyisin voidaan tutkia satojakin geenejä yhtä aikaa geenipaneeleissa. Nykyisinkin tehdään kuitenkin yhden geenin tutkimuksia, jos oirekuva viittaa johonkin tiettyyn sairauteen.

Eksomisekvensoinnissa tutkitaan perimän valkuaisaineiden reseptit (eksonit). (Kaikki eksonit yhdessä muodostavat eksomin.) Eksomin alueella on n. 85% tautia aiheuttavista geenivirheistä. Koko genomin tutkimuksessa (WGS) tutkitaan geenien lisäksi niiden väliin jäävät säätely yms. alueet. Eksomisekvensointi tuottaa valtavan määrän dataa ja haasteena onkin löytää juuri se tautia aiheuttava muutos. Laboratoriovastauksessa tulokset luokitellaan viisiportaisella asteikolla: varma geenivirhe (pathogenic), todennäköinen geenivirhe (likely pathogenic), merkitykseltään epävarma (variant of uncertain significance, VUS), todennäköisesti hyvänlaatuinen (likely benign,) tai hyvänlaatuineni (benign). VUS eli merkitykseltään epäselvä muutos on tavallinen tulos. Laboratoriovastauksessa epäselvät muutokset lausutaan yleensä vain silloin, jos ne sopivat potilaan oirekuvaan.

Julkisella sektorilla tehtäviin perimän tutkimuksiin tarvitaan erikoislääkärin lähete. Genomitutkimuksia tehdään yksityiselläkin sektorilla, mutta tilaajan pitäisi pystyä arvioimaan monia seikkoja. Perinnöllisyyslääkäri Anna Hakosen mukaan tulisi tietää mm., miten laboratorion pätevyys on todettu (akkreditoitu), eli täyttävätkö laboratorion testausmentelmät kansainväliset standardit ja miten tietoturva on huomioitu. Märkälaboratorion osuuus pitäisi onnistua hyvin, samoin bioinformatiikka. Hintaan pitäisi sisältyä myös analyysi ja tilaajalle tulisi kertoa, onko koko perimä analysoitu vai ei, ja miten suhtaudutaan sattumalöydöksiin (esim. kohonneeseen syöpäriskiin tai jos löytyy sydänsairauteen altistava geenivirhe). Monissa laboratorioissa käytäntönä on lausua vain sellaiset sivulöydökset, joiden tietämisestä on hyötyä potilaalle, eli kyseistä sairautta voidaan ennaltaehkäistä tai hoitaa.

Aina diagnoosiin ei nykyisinkään päästä laajoista tutkimuksista huolimatta, mutta uusia geenivirheitä löydetään koko ajan ja ala kehittyy edelleeenkin nopeasti.

Harvinaispotilaan pitäisi jaksaa olla sinnikäs, mutta mikä auttaisi jaksamaan?

Kun epävarmuus omasta terveydentilasta aiheuttaa huolta, ahdistuneisuutta ja hallinnantunteen menetystä voi helpottaa, jos pohtii, mistä asioista saa voimaa ja mitkä olisivat omia keinoja välttää lannistuminen ja katkeroituminen. ”Minua on auttanut ajatus siitä, etten voi muuttaa toisia ihmisiä, mutta voin valita miten heihin suhtaudun. Ja hyväksyn asiat, joita en voi muuttaa ja muutan rohkeasti niitä, mitkä voin”, kannusti eräs seminaariin osallistunut. Kuntoutuspsykologi Sanna Lyly-Heikkiläm mukaan kielteisistä kokemuksista huolimatta kannattaisi koittaa luottaa järjestelmään ja antaa terveydenhuollolle aikaa diagnoosin selvittämiselle. Valtaosa terveydenhuollon ammattilaisista haluaa vilpittömästi auttaa työkiireidensä ja muiden haasteiden keskellä. Samalla olisi kuitenkin hyvä kertoa avoimesti toiveensa, pitää puolensa ja reagoida, mikäli lähetteet, yhteydenotot, tms. viivästyvät kohtuuttomasti. Viisainta olisi jättää loukkaavat kommentit omaan arvoonsa ja antaa itse asiallista palautetta, pyytää perusteluja ja selityksiä sekä rautalangasta vääntämistä silloin, kun on kyse vaikeasti ymmärrettävistä asioista. Kun epäselvyys vähenee myös psyykkinen kuorma yleensä kevenee. Voi myös ehdottaa pidempää käyntiaikaa, jos tuntuu että asiat jäävät kesken.

Mihin voi ottaa yhteyttä, jos jää jumiin lääkärin kanssa?

Yliopistosairaaloiden harvinaiset-yksiköihin otetaan jonkin verran myös suoraan yhteyttä ja vaikka harvinaisyksiköt eivät vastaanota potilaita, ne voivat kuitenkin konsultoida asiantuntijoita. Jos kommunikaatio potilaan ja lääkärin välillä ei suju, on mahdollista pyytää toisen samaan alaan perehtyneen lääkärin mielipide. Suomessa on myös mahdollisuus vapaasti valita hoitopaikkansa ja vaihtaa toiseen sairaanhoitopiiriin. Mikäli näin tekee, kannattaa ehdottomasti huolehtia siitä, että on antanut Oma-Kannassa luvan tietojensa luovutukselle niin, että terveydenhuoltohenkilöstöllä on aina kaikki tiedot käytettävissään edeltävistä hoitopaikoista. Kantajärjestelmässä sinänsä on puutteita käyntitietojen osalta, mutta omien tietojensa luovuttamiskielto herättää vain turhia epäilyksiä ja käynnistää tutkimusrumban uudelleen.

Ultraharvinaisten pj. Mari Kiuru muistutti, että apua voi löytyä muualtakin kuin lääketieteelliseltä kentältä, yhteyttä voi ottaa Harvinaiset-verkostoon, Harso-kattojärjestöön ja perinnöllisyysasioissa  Norioon.

Harvinaiskeskus Noriossa perinnöllisyyshoitaja Ulla Parisaareen voi kuka hyvänsä harvinaisdiagnoosin saanut tai harvinaista sairautta itsellään epäilevä ottaa yhteyttä maksutta. Keskustelutuen lähtökohtana on kuunnella ja uskoa siihen, mitä asiakas kertoo ja yrittää auttaa häntä jaksamaan. Yhdessä voidaan miettiä, millä sanoilla kannattaisi tilannettaan kuvata lääkärille, keneltä pyytää lähete ja mihin. Geenitutkimusten vastaukset ovat monesti vaikeatajuisia maallikoille ja vaikka ne olisi vastaanotolla selitetty, asiat ovat saattanet unohtua. ”Kun saa diagnoosin, pää voi olla ihan tyhjä kysymyksistä ja ne tulevat vasta myöhemmin mieleen”, chatissä kommentoitiin. Perinnöllisyyshoitajan kanssa voidaan vastausta käydä läpi ja selventää, mitä tulos tarkoittaa itsen ja lähisuvun kannalta.

Teksti: Leena Toivanen