CAH-verkkoluento 30.9.2020

Lisämunuaisen synnynnäisessä liikakasvussa kortisolihormonia ei erity tarpeeksi, mikä johtuu 21-hydroksylaasientsyymin puutteesta. Tällöin aivojen säätelyjärjestelmä (hypotalamus) aktivoituu ja aivolisäke alkaa tuottaa enemmän ACTH-hormonia (adrenokortikotropiinia), joka puolestaan vauhdittaa lisämunuaista erittämään lisää kortisolia. Tämä ”ketjureaktio” johtaa lopulta lisämunuaisen koon kasvamiseen ja sen tuottamien androgeenien (mieshormonien) tuotannon lisääntymiseen.

21-hydroksylaasientsyymin vaje

Tavallisimmin (n. 95% tapauksista) synnynnäisen lisämunuaishyperplasian syy on 21-hydroksylaasientsyymin vaje, joka johtuu mutaatioista geenissä, joka koodaa tätä entsyymiä. Taudin yleisyys Suomessa on noin 1:15 000 vastasyntynyttä.

21-hydroksylaasientsyymivaje on kokonaisuudessaan kirjo sairauden vaikeusmuotoja, mutta kaksi ääripäätä ovat klassinen suolanmenetysmuoto ja ei-klassinen tautimuoto. Kaikissa tautimuodoissa kortisolin erittyminen on puutteellista ja androgeenejä tulee liikaa. Klassisessa tautimuodossa myös suolahormonin (aldosteronin) tuotto on vajaata, joka voi johtaa hengenvaaralliseen suolanmenetyskriisiin, kun elimistö ei pysty ylläpitämään normaalia suola- ja nestetasapainoa.

Klassisessa taudissa mieshormonien liikatuotanto aiheuttaa tytöillä (46,XX) ulkoisten sukupuolielinten poikkeavaa kehitystä, mitä sanotaan virilisaatioksi. Jo vastasyntyneellä voidaan todeta kookas klitoris, ääritapauksissa klitoris muistuttaa penistä ja häpyhuulet ovat kasvaneet yhteen. Munasarjat, munanjohtimet ja kohtu ovat yleensä kuitenkin normaalisti kehittyneet, mikä mahdollistaa lastensaannin myöhemmin.

Ulkoisten seikkojen vuoksi sairautta osataan epäillä tytöillä ja aloittaa asianmukainen hydrokortisoni ja suolahormonihoito, jolloin ei pääse kehittymään vakavia komplikaatioita. Pojilla tilanne on vaikeampi todeta ja heille voi kehittyä suolanmenetyskriisi. Aikaisemmin kun vastasyntyneiltä ei tätä tautia seulottu, hoitamaton sairaus saattoi johtaa lapsen menehtymiseen.

Pojilla liika androgeenivaikutus ei yleensä vaikuta ulkoisten sukupuolielinten kehitykseen, mutta voi näkyä lisääntyneenä pigmentaationa genitaalialueella, kun ACTH-hormoni stimuloi melanosyytteja tuottavaa rusketushormonia.

Yksinkertaisessa, virilisoivassa tautimuodossa diagnosoimaton sairaus kuitenkin aiheuttaa varhaisen murrosiän eli nopeuttaa ”oman” sukupuolen (46,XY) mukaista fyysistä kehitystä. Tällöin pituuskasvu kiihtyy ja luusto kypsyy liian nopeasti lapsen ikään nähden, jolloin pituuskasvu päättyy liian aikaisin ja aikuispituus jää lyhyeksi.

Pojilla voi kiveksiin tulla hyvänlaatuisia kasvaimia ”tartteja” (testicular adrenal rest tumors), jotka voivat aiheuttaa hedelmällisyysongelmia. Kivekset onkin tärkeää ultrata ainakin muutaman vuoden välein jo ennen murrosikää. Sairauden vaikeusaste ja hoitotasapaino vaikuttavat kasvainten ilmaantumiseen.

Ei-klassisessa lievässä tautimuodossa ulkoiset sukupuolielimet ovat vastasyntyneellä normaalit ja sairaus ilmenee vasta myöhemmin, kun ylimääräiset mieshormonit aiheuttavat tytöllä liikakarvoitusta, aknea ja kuukautiskierron häiriöitä, mikä voi hankaloittaa raskaaksi tulemista. Pojilla tämä tautimuoto voi jäädä kokonaan toteamatta. Lievä sairaustyyppi on Suomessa erittäin harvinainen.

Geeni ja perinnöllisyys

CAH:n taustalla on mutaatiot (virheet) kromosomissa 6 sijaitsevassa geenissä (CYP21A2), joka koodaa kortisolin ja aldesteronin tuotannossa tarvittavaa entsyymiä. Suomalaisväestössä on omanlaisensa mutaatiokirjo ja tässä sairaudessa suomalaisille tyypillinen mutaatio on 30 kiloemäksen deleetio, joka aiheuttaa vakavan tautimuodon. Taudin kantajuus suomalaisväestössä on 1/60.

CAH periytyy peittyvästi (resessiivisesti). Peittyvässä periytymisessä molemmissa, sekä isältä että äidiltä perityissä geeneissä on oltava mutaatiot, jotta sairaus tulee esiin jälkeläisessä. Vanhemmat ovat siis itse terveitä ko. sairauden suhteen, mutta geenimutaation kantajia. Vanhempien riski saada seuraavassa raskaudessa sairas lapsi on 25%. Potilaan riski saada sairas lapsi on puolestaan alle 1%.

Koska CAH on vakava, perinnöllinen sairaus, kaikkien potilaiden kuuluisi päästä perinnöllisyysneuvontaan. Neuvontaa tarjoavat yliopistosairaaloiden kliinisen genetiikan yksiköt /perinnöllisyyspoliklinikat.

Seulonta

21-hydroksylaasivaje kuuluu nykyisin vastasyntyneiltä seulottaviin n. 20 aineenvaihduntatautiin, joiden varhainen havaitseminen on tärkeää. Ajoissa löydettynä nämä ovat hoidettavia sairauksia, mutta diagnoosin viivästyessä johtavat vammautumiseen tai kuolemaan. Seulonnassa vastasyntyneen kantapäästä otetaan imupaperille veritäplä, josta analysoidaan mm. 17α-hydroksiprogesteroni (17α-OHP)-pitoisuus, jota käytetään CAH-diagnostiikan ohella myös sairauden seurannassa.

Seulonnalla on käytännössä suurempi merkitys pojille, koska 21-hydroksylaasivajetta on muutoin vaikeampi havaita heidän kohdallaan. Seulonta on viritetty siten, että se löytää vaikeat muodot. Diagnoosi voidaan varmistaa geenitestillä.

Hoito ja seuranta

Synnynnäistä lisämunuaishyperplasiaa on jo 70 vuoden ajan osattu hoitaa korvaamalla puuttuva kortisoli synteettisellä glukokortikoidilla, yleensä hydrokortisonilla. Suolahormonin puutos korvataan fludrokortisonilla (Florinef®).

Hydrokortisonin tarve ja annostelu riippuvat taudin vaikeusasteesta. Murrosiässä annostusta joudutaan nostamaan, samoin stressitilanteissa, olkoonpa sen aiheuttaja jokin fyysinen syy (esim. kuume, oksennustauti) tai henkiset paineet. Samoin annostusta joudutaan yleensä lisäämään raskauden aikana, varsinkin raskauden loppuvaiheessa. Hoitavan lääkärin on hyvä olla tietoinen raskaussuunnitelmista, koska lääkitystä voidaan joutua muuttamaan, jotta raskaus saadaan alkamaan. Lääkkeistä deksametasonia ei pitäisi käyttää raskauden aikana, koska se kulkeutuu istukan läpi ja vaikuttaa sikiöön. Ensisijainen lääke raskauden aikana on hydrokortisoni.

Jokaisella potilaalla pitäisi olla selkeät ohjeet siitä, miten toimia stressitilanteissa, joissa hydrokortisonia voidaan pistää ruiskeena suoneen, lihakseen tai ihon alle (Solu-Cortef).

Hydrokortisonia voidaan myös annostella pumpulla vähän samaan tapaan kuin insuliinia. Pumppuhoitoa voidaan harkita silloin kun tablettihoidolla ei saada tarpeeksi vastetta tai säädettyä hoitoa niin, ettei tule liikaa haittavaikutuksia. Yleisin hydrokortisonin haittavaikutus on painonnousu. Ns. älykapseleita, joista vapautuu hydrokortisonia tasaisemmin ei ole vielä markkinoilla Suomessa. Tulossa on myös lääkkeitä, jotka vaikuttavat sukupuolihormonien tuotantoon tai vaikutukseen.

Kortisoliarvoja seurataan yleensä osastolla, mutta kortisolin määrää on mahdollista mitata kotioloissakin vähän samaan tapaan kuin mitataan verensokeria. Tällöin joudutaan ottamaan monta näytettä taajaan. Käytännössä ”kortisoliprofiilin määrittäminen” tapahtuu niin, että sormen päästä otetaan tippa verta imupaperille, annetaan kuivua ja viedään laboratorion. Myös sylkinäytteen käytöstä on tutkimuksia. Kotona tehtävää mittausta on ainakin tähän asti käytetty vähän Suomessa. Jos kotimäärityksiin päädytään potilaita/vanhempia tulee neuvoa kunnolla. Asiantuntijalääkäri kuitenkin säästäisi kotona tehtävän mittauksen erityistilanteisiin, vaikka potilailla tai heidän vanhemmillaan onkin kiinnostusta kotimittaukseen, vertailukohtana lähinnä Ruotsin tilanne.

Seurannassa kiinnitetään lääkityksen osalta erityistä huomiota annostukseen suhteessa potilaan painoon. Muutoin seurataan murrosikäkehitystä ja siihen liittyen kasvua, luuston kehitystä, munasarjojen toimintaa, pojilla kiveksiä. Myös painoa seurataan, samoin verenpainetta, ja sydänterveyttä sekä hedelmällisyysasioita aikuisena. CAH:ssa on suurentunut hypoglykemiariski, mikä tulee muistaa.

Psykososiaalisen tuen tarve

Identiteetin rakentumisessa ja psyykkisessä hyvinvoinnissa on paljon yksilöllistä vaihtelua CAH-potilailla, kuten muissakin kroonisissa sairauksissa. Sukupuolielinten poikkeavuuteen liittyy monesti häpeää, epänormaaliuden tuntemuksia ja epämiellyttäviä hoitokokemuksia, mitkä voivat aiheuttaa psyykkistä oireilua. Hoito olisikin hyvä järjestää sellaisissa moniammatillisissa tiimeissä, joissa on tarjolla myös psykologin keskustelutukea. Aikaisemmin tytöille tehtiin kirurgisia hoitoja mahdollisimman aikaisin. Nykyisin kirurgisia toimenpiteitä pyritään lykkäämään niin kauan kunnes nuori itse pystyy päättämään asiasta.

Kansainvälinen yhteistyö CAH:ssa

Asiantuntijat ovat tehneet yhteistyötä ja konsultoineet toisiaan yli rajojen ilman virallisia rakenteitakin, mutta pari vuotta sitten perustettiin EU:n toimesta harvinaissairauksien osaamisverkostoja ERN (European Reference Networks), joiden tarkoituksena on tehostaa ammattilaisten yhteistyötä ja parantaa harvinaissairauksien diagnostiikkaa. Endokrinologisten sairauksien verkosto on ENDO-ERN, johon Suomesta on liittymässä Helsingin yliopistollinen sairaala.

Lisätietoa

Jarmo Jääskeläinen ja Raimo Voutilainen : Synnynnäinen lisämunuaishyperplasia

Teksti: Leena Toivanen