Prader-Willin oireyhtymä

Lääketieteen toimittaja Johanna Rintahaka, Harvinaiskeskus Norio 19.12.2023

ORPHA:739
ICD-10: Q87.1
OMIM: 176270 615547

Avainsanat: Prader-Willi Syndrome (PWS)

Lyhyesti

Prader-Willin syndrooma (PWS) on harvinainen geneettinen oireyhtymä, jonka oireet johtuvat kromosomin 15 tietyn alueen puuttumisesta tai sen käyttämättömyydestä. Tämä perimänmuutos aiheuttaa aivojen hypotalamuksen toimintahäiriöitä ja tätä kautta muutoksia useissa eri elinjärjestelmissä. Taustalla oleva perimänmuutos vaikuttaa oirekuvaan, joka vaihtelee yksilöllisesti. Yksilöllisen oirekuvan vuoksi, tässä diagnoosikuvauksessa mainittuja oireita ei ole kaikilla henkilöillä, joilla on PWS. Vastaavasti oirekuvaan voi liittyä myös joitakin muita piirteitä, joita ei tässä kuvauksessa ole mainittu.

Oireet ja löydökset

Raskauden aikana äidit lähes poikkeuksetta mainitsevat sikiön myöhään alkaneesta ja vähäisestä liikkumisesta kohdussa. Vastasyntyneessä merkillepantavaa on poikkeava itkuääni ja hypotonia eli alentunut lihasjänteys. Hypotonia hankaloittaa imemistä ja nielemistä arviolta ensimmäisen yhdeksän kuukauden aikana. Hypotonia voi viivästyttää myös motorista eli liikkumisen perustaitojen kehitystä. Usein hypotonian aste kuitenkin lievenee 2—4:ään ikävuoteen mennessä.

Ensimmäisten 9-25 kuukauden jälkeen, lapsen ravitsemus paranee imemis- ja nielemisvaikeuksien hellittäessä. Lapsen ruokahalu ei vielä tässä vaiheessa poikkea tavanomaisesta. Osalla lapsista ruokahalu yltyy 4,5—8-ikävuoden välillä. Useimmilla jatkuvaa ruokahalua todetaan kahdeksannesta ikävuodesta lähtien aina aikuisuuteen. Jatkuvaa ruokahalua PWS:ssä selittää ruokailun jälkeen syntyvän kylläisyyden tunteen puuttuminen. Jos syömistä ei rajoiteta, jo kaksivuotiaille voi kehittyä hengenvaarallinen lihavuus siihen liittyvine liitännäissairauksineen. Joillakin aikuisista ruokahalu normalisoituu aikuisuudessa.

Hypotalamus on aivojen osa, joka säätelee elimistön lämpötilaa, uni-valverytmiä, nestetasapainoa, ravinnonsaantia, unta, aineenvaihduntaa ja osittain aivolisäkkeen kanssa eri hormonien eritystoimintaa. PWS:ssä ilmenevät hypotalamuksen toimintahäiriöt johtavat mm. kasvuhormonin puutokseen tai sen erityksen vähäisyyteen, kilpirauhasen ja lisämunuaisen vajaatoimintaan sekä hypogonadismiin eli sukupuolirauhasten, miehellä kivesten ja naisella munasarjojen, vajaatoimintaan tai -kehitykseen. Kasvuhormonin heikko tai puuttuva eritys johtaa hoitamattomana mm. normaalia lyhyempään pituuskasvuun. Kilpirauhasen vajaatoiminta voi aiheuttaa mm. psykomotorisen kehityksen viivästymisen, hypotonian, kasvun taantuman sekä tavanomaista hitaamman aineenvaihdunnan. Lisämunuaisen vajaatoiminta voi puolestaan johtaa elimistöä kuormittavissa stressitilanteissa kortisolin riittämättömyyteen ja tämän tilan tuomiin haasteisiin. Ja hypogonadismista voi seurata vajaakehittyneet sukupuolielimet, viivästynyt murrosikä ja mahdollinen hedelmättömyys. Sukupuolielimien rakennepoikkeavuuksina voi ilmetä pojilla esimerkiksi laskeutumattomat kivekset, vajaakehittynyt penis ja tytöillä vajaakasvuiset häpyhuulet.

Koska hypotalamus säätelee myös mm. elimistön lämpötilaa, lämmönsäätely voi PWS:ssä olla poikkeavaa. Esimerkiksi infektioiden yhteydessä potilas voi olla kuumeeton; kylmässä PWS-henkilöt eivät koe tarvitsevansa lisää vaatetusta ja kuumassa ilmanalassa he saattavat pukeutua normaalia lämpimämmin. Heikko lämmönsäätelykyky yhdistettynä PWS:ssä esiintyvään alentuneeseen kivun aistimukseen on otettava vakavasti huomioon niin perusarjessa kuin hoitotilanteissakin.

Oireyhtymään liittyy lievä tai keskivaikea kehitysvammaisuus, joka ilmenee kouluikään mennessä. Kognitiivisissa taidoissa on huomattavia yksilöllisiä eroja. Nämä liittyvät puheen tuottamiseen, kielenkehitykseen ja oppimiseen. Kognitiivisten taitojen kehittymistä voivat häiritä mm. erilaiset psykologiset haasteet. PWS:ään liittyy kuitenkin erityislahjakkuutta tehtävissä, joissa näköaistin tuomaa tietoa yhdistetään hienomotoriikkaan. Esimerkki tällaisesta tehtävästä voisi olla palapelin kokoaminen. Kuuloaistin ja puheen käsittelytaitojen yhdistäminen on sen sijaan haasteellisempaa

PWS:ssä voi ilmetä käyttäytymishäiriöitä, kuten itseään vahingoittavaa käytöstä, ihon nyppimistä sekä muita mahdollisia pakko-oireita. Usein käyttäytymiselle löytyy jokin selittävä syy, kuten väärinymmärretyksi tuleminen, ymmärryksen puute tai kipu. Taipumus psykoosiin on yleisempää PWS:ssä kuin väestössä keskimäärin. Univaikeudet, kuten uniapnea, ovat yleisiä.

PWS:ään liittyy usein myös tavanomaista aikaisemmin alkava adrenarke. Adrenarke on kehitysvaihe ennen murrosikää, jossa lisämunuaiskuoren sisin kerros alkaa tuottaa miessukupuolihormonien esiasteita. Tämän seurauksesta murrosikäiselle kehittyy voimakashajuinen kainalohikoilu, hiusten rasvoittuminen, finnejä ja kainalo- ja/tai häpykarvoitus. Varhaistunut adrenarke alkaa usein pojilla yhdeksään ja tytöillä kahdeksaan ikävuoteen mennessä.

Muita oireyhtymään liittyviä erityispiirteitä ovat mm. osteoporoosi eli luukato, skolioosi eli selkärangan sivuttainen vinouma, epäselvä puhe, kuiva suu, heikko oksentamisrefleksi ja jo aikaisemmin mainittu korkea kipukynnys.

PWS:lle tyypilliset ulkonäköpiirteet ovat mm. kapea otsa, mantelin muotoiset silmät, kapea ylähuuli ja alaspäin kääntynyt suu sekä pienet kädet ja jalat. Silmät voivat karsastaa. Hiukset, iho ja silmät voivat jäädä vaaleiksi pigmenttiaineen vähäisyyden vuoksi.

Henkilöitä, joilla on PWS, luonnehditaan itsepäisiksi ja voimakastahtoisiksi. Usein perheet kertovat kuitenkin lapsen hyvästä huumorintajusta ja ilosta, jota lapsi tuo perheen arkeen. Henkilöt, joilla on PWS, osoittavat usein voimakasta halua auttaa muita. He myös mielellään hoivaavat eläimiä tai pieniä lapsia. PWS:ään liittyvät erityistaidot ja piirteet voivat vaihdella jonkin verran oireyhtymän taustalla olevan geneettisen muutoksen mukaan.

Syy ja perinnöllisyys

PWS:n genetiikka on monimuotoinen ja poikkeaa yleisistä periytymistavoista. Oireyhtymän aiheuttaa muutos kromosomissa 15 (15q11-q13), joka johtaa useiden geenimuutoksien kautta mm. hypotalamuksen poikkeavaan toimintaan. Kromosomialueella on ainakin SNRPN– ja NDN-geenit, joita normaalisti luetaan geneettisen leimautumisen vuoksi ainoastaan isältä peritystä kromosomista 15, alueelta 15q11.2. Oireyhtymässä nämä geenit joko puuttuvat tai niiden leimaantumisessa on tapahtunut häiriö, niin kutsuttu leimauskeskuksen mutaatio. Kromosomialueen muutosten laatu vaikuttaa PWS:n oirekirjoon.

Normaalisti 15q11-q13 kromosomialueen tietyt geenit tuotetaan siis vain isältä peritystä kromosomimateriaalista, eikä äidiltä perittyä vastinkromosomialuetta käytetä geenien luentaan lainkaan. PWS:n voivat aiheuttaa seuraavat perimänmuutokset:

• Paternaalinen mutaatio (70 % – 75 % tapauksista): isältä perityn 15q11-q13-alueen geenit puuttuvat pienen deleetion eli häviämän (mikrodeleetion) vuoksi ja joskus harvinaisissa tapauksissa translokaation eli siirtymän seurauksesta.
• Maternaalinen uniparentaalinen disomia (25 % – 30 % tapauksista): molemmat kromosomit 15 on kokonaan peritty äidiltä, jolloin perimässä ei ole lainkaan isältä perittyä kromosomia 15, jota siis normaalisti käytetään geenienluentaan.
• Leimautumiskeskuksen mutaatio (alle 5 % tapauksista): geenituotteita ei lueta poikkeavan geenisäätelyn vuoksi isältä peritystä kromosomialueesta 15q11-q13, kuten normaalisti.

PWS on useimmiten seurausta uudesta, niin kutsutusta de novo-mutaatiosta. Vanhempien perimäntutkimuksista ei tällöin löydetä PWS:ään johtavaa perimänmuutosta. De novo-mutaatio syntyy hedelmöitykseen osallistuvan sukusolun, munasolun tai siittiön, kypsyessä tai pian hedelmöityksen jälkeen. De novo-mutaatioiden syntyyn ei voi vaikuttaa, eivätkä ne johdu mistään asiasta, jonka vanhemmat ovat tehneet tai jättäneet tekemättä.

Jos PWS periytyy, kyseessä on useimmiten leimauskeskuksen mutaatio. Jos vanhemmalla on perimässään leimauskeskuksen mutaatio, hänellä on 50 %:n todennäköisyys saada lapsi, jolla PWS. Tämä periytymistodennäköisyys on muuttumaton raskaudesta toiseen.

Perhe voi halutessaan keskustella perinnöllisyysneuvonnassa oireyhtymän toistumistodennäköisyydestä jo ennen seuraavaa mahdollista raskautta. Harvinaiskeskus Norion sivuilta löytyy tietoa myös perhesuunnittelusta tilanteissa, joissa perheessä on mahdollisesti kohonnut todennäköisyys johonkin harvinaissairauteen: Perhesuunnittelu ja raskaus. Kaikista näistä aiheista voi myös keskustella ilman lähetettä ja veloituksetta Harvinaiskeskus Norion perinnöllisyyshoitajan kanssa. Yhteystiedot keskustelutukeen ja neuvontaan löydät tämän julkaisun lopusta.

Yleisyys

PWS-oireyhtymän yleisyydeksi arvioidaan 1:25 000. Suomessa on noin 150 henkilöä, joilla on PWS. Oireyhtymää esiintyy sekä miehillä että naisilla.

Diagnoosi ja hoito

Erotusdiagnoosi mm. Hao-Fountainin oireyhtymään ja Schaaf-Yangin oireyhtymään voi joissakin tapauksissa olla hyödyllinen.

Varhainen diagnoosi on erittäin tärkeää, koska oireyhtymä koskettaa monia elinjärjestelmiä ja vaikuttaa lapsen käyttäytymiseen. Diagnoosi perustuu Holmin kriteeristöön (vuodelta 1993) ja perimän tutkimiseen. Perimän tutkimusmenetelmiä ovat moninaiset, koska PWS:n geneettisiä eli perimään liittyviä taustasyitä on useita.

PWS:ssä potilaiden yleistilaan ja hoitoon on kiinnitettävä erityishuomioita, sillä vakavat lääketieteelliset komplikaatiot voivat kehittyä nopeasti. Painon kontrollointi on ensiarvoista: kylläisyyden tunteen puuttuminen johtaa helposti ylensyöntiin, ja se yhdistettynä mm. kilpirauhasen vajaatoimintaan liittyvään hitaaseen aineenvaihduntaan aiheuttaa ylipainoa. Liikalihavuus liitännäissairauksineen ja komplikaatioineen onkin kaikkein vakavin PWS:n piirre ja kuolleisuutta aiheuttava tekijä. Syömisen kontrollointi on aloitettava jo varhain, useimmiten jo ennen kolmen vuoden ikää. Moni hyötyy hormonikorvaushoidoista. Esimerkiksi kasvuhormonihoidosta on apua, jos hoito on aloitettu ennen kasvuiän loppumista. Kasvuhormonihoito voi edistää suotuisaa kehon koostumuksen, lihasvoiman, liikunnallisten ja kognitiivisten toimintojen kehitttymistä. Varhainen kasvuhormonihoito voi tukea myös oppimista ja lieventää puhevaikeuksia.

Koska PWS:ssä kipukynnys on korkea, fyysiset vammat, infektiot tai leikkauksien jälkeiset pulmat voivat naamioitua. Myös elimistön kuumeettomuus voi vaikeuttaa vakavien infektioiden havaitsemista. Hypotonia, heikot rintalihakset, uniapnea, refluksi ja heikentynyt oksennusrefleksi voivat aiheuttaa hengitysvaikeuksia. Esimerkiksi kuorsauksen syy on potilaan iästä huolimatta aina selvitettävä mahdollisen uniapnean ja siihen liittyvien komplikaatioiden ehkäisemiseksi.

Moniammatillinen tuki, kuten puhe-, toiminta- ja fysioterapia sekä mahdollinen erityisopetus ja psykoterapia, ovat tärkeitä. Tasapainoinen kasvuympäristö tukee parhaalla mahdollisella tavalla lapsen kehittymistä aikuiseksi. Aikuisuudessa itsenäisyyden opettelu ja käytöshäiriöiden hyvä hoito on erittäin tärkeää.

Ennuste

Eliniänodotteeseen vaikuttaa huomattavasti kuinka hyvin ylipainon kehittymistä pystytään hillitsemään. Etenkin miehet ovat herkkiä ylensyönnistä aiheutuville onnettomuuksille ja vammoille sekä sydänverisuonitaudin riskitekijöille verrattuna naissukupuolen edustajiin. PWS:ssä riski kuolla sydän- ja verisuonitapahtumiin on suurempi niillä, joiden periytymistapa noudattaa maternaalista uniparentaalista disomiaa. Yhdysvalloissa tehdyssä kuolinsyytutkimuksessa, joka käsitti 486 PWS-tapausta vuosilta 1973-2015, ilmeni, että 70 % potilaista kuoli aikuisuudessa, ja että yleisin kuolinsyy oli hengitysvajaus (31 % tapauksista).

Historia

Ensimmäisen oireyhtymäkuvauksen julkaisi John Langdon Down vuonna 1887. Prader–Willin oireyhtymä on saanut nimensä sveitsiläisten lääkäreiden Andrea Prader, Alexis Labhart ja Heinrich Willin mukaan, jotka kuvasivat oireyhtymän vuonna 1956.

Kokemustietoa

Onko sinulla omakohtaista kokemusta tästä diagnoosista? Keräämme kokemustietotarinoita, ja sinäkin voit osallistua. Lue lisää Kokemustietoa-sivulta.

Tukipalvelut

Harvinaiskeskus Noriosta voi tiedustella vertaistukea. Lue lisää Vertaistuki-sivultamme.

Harvinaiskeskus Norion perinnöllisyyshoitajaan voi ottaa yhteyttä, kun haluaa keskustella perimään tai harvinaissairauksiin liittyvistä asioista. Lue lisää Keskustelutuki ja ohjaus -sivultamme tai soita 044 5765 439.

Tukiliiton sivuilta löytyy runsaasti tietoa erilaisista palveluista: Tuki ja neuvot.

Suomen PWS yhdistys ry

Facebookista löytyy hakusanalla ”Prader Willi” suomenkielinen suljettu keskusteluryhmä, ”Prader-Willi oireyhtymä”, niille läheisille, joita oireyhtymä koskettaa. Jäseneksi ryhmään pääsee pyytämällä ryhmän jäsenyyttä.

Aiheesta muualla

Socialstyrelsen: Prader-Willis syndrom
FIND – Further Inform Neurogenetic Disorders: Prader-Willi syndrome

ERN-ITHACA – European Reference Network for Rare Malformation Syndromes, Intellectual and Other Neurodevelopmental Disorders
ERN-ITHACA: Patient journey (created by patients themselves): Rett syndrome, Williams Syndrome, Prader Willi Syndrome, Spida Bifida, Pitt-Hokins Syndrome

Prader-Willi California Foundation
International Prader-Willi Syndrome Organisation (IPWSO)
Foundation for Prader-Willi Research
Prader-Willi Syndrome Association UK (PWSA)
Prader-Willi Syndrome Association USA

Lähteet

Orphanet: Prader-Willi syndrome
Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM): Prader-Willi syndrome

Prader-Willi Synrome Association USA: Medical allert of Prader-Willi Syndrome

Vanja H. Holm, Suzanne B. Cassidy, Merlin G. Butler et al. Prader-Willi Syndrome: Consensus Diagnostic Criteria. Pediatrics 1993 91 (2): 398-402.

Ying Gao, Mian-Lin Zhong, Yang-Li Dai, Yong-Hui Jiang & Chao-Chun Zou (2023) Overview of genetic testing in Prader-Willi syndrome, Expert Opinion on Orphan Drugs, 11:1, 16-25, DOI: 10.1080/21678707.2023.2262104.

Aleksi Sinkkonen, Syventävien opintojen kirjallinen työ (2019): Prader–Willi-oireyhtymän oireet, diagnostiikka ja hoito Tyksissä.

Pertti Aula, Helena Kääriäinen, Aarno Palotie. Perinnöllisyyslääketiede. Duodecim 2007.

Maria Arvio, Seija Aaltonen. Kehitysvammainen potilaana. Duodecim 2011.

Julkaistu ensimmäisen kerran Harvinaiskeskus Norion sivuilla 7.3.2016.