CHARGE-oireyhtymä

Kristiina Avela, perinnöllisyyslääketieteen erikoislääkäri, 31.7.2009. Päivitetty 1.2.2018 perinnöllisyyslääkäri Helena Kääriäinen

ORPHA:138

Lyhyesti

CHARGE on harvinainen synnynnäinen oireyhtymä, joka aiheuttaa useiden elimien rakennepoikkeavuuksia, kasvuhäiriön ja kehityksen viivästymää. Oireyhtymän nimi on muodostettu poikkeavien elinten ja oireiden englanninkielisten nimien alkukirjaimista:

C coloboma = silmän rakenteen (esim. iiriksen tai verkkokalvon) puutosalue

H heart defect = sydänvika

A atresia of choana = sieraimen takaosan eli nenänieluaukon ahtaus tai tukkeuma

R retarded growth and development = kasvun ja kehityksen hidastuminen

G genital abnormality = sukupuolielinten poikkeavuus (tavallisempi pojilla)

E ear abnormality = korvan rakennepoikkeavuus ja kuulovammaisuus

CHARGE-oireyhtymä on oireiltaan, löydöksiltään ja vaikeusasteeltaan erittäin vaihteleva. Jokaisella potilaalla ei ole kaikkia edellä mainittuja ns. tyypillisiä rakennepoikkeavuuksia tai oireita ja osalla on muita, harvinaisempia CHARGE:en liittyviä muutoksia.

CHARGE-oireyhtymän diagnostiset kriteerit

CHARGE-oireyhtymälle on määritelty kriteerit, joiden avulla diagnoosia voidaan vahvasti epäillä potilaan oireiden ja löydösten perusteella. Diagnoosi on varsin todennäköinen, mikäli henkilöllä on kaikki neljä pääkriteeriä tai kolme pääkriteeriä ja kolme sivukriteeriä. Diagnoosi on kuitenkin aina tapana varmistaa geenitutkimuksella. Usein geenitutkimus tehdään, vaikka diagnostiset kriteerit eivät täyty, sillä osalla potilaista oirekuva on epätyypillinen ja muita lievempi.

Pääkriteerit ovat: silmän kolobooma, nenänielun ahtaus tai tukkeuma, aivohermojen I, VII, VIII, IX tai X toimintahäiriö (hajuaistin häiriö, kasvohermohalvaus, kuulohermon häiriö, nielemisvaikeus) ja muodoltaan tyypillinen ulkokorva

Sivukriteerit ovat: kehitysviive, kasvuhäiriö, sydänvika, huuli- tai suulakihalkio, pieni penis, laskeutumattomat kivekset, viivästynyt murrosikäkehitys, ruoka- ja henkitorven välinen ylimääräinen yhteys (trakeoesofageaalinen fisteli), tyypilliset kasvonpiirteet.

CHARGE-oireyhtymän syy?

CHARGE-oireyhtymä aiheutuu CHD7-geenin virheistä eli mutaatioista. Mutaatio on löydettävissä geenitutkimuksella. CHD7-geeni on suurikokoinen ja mutaatiot voivat olla hyvin erilaisia ja sijaita geenin eri alueilla. Yleensä mutaatiot ovat sen kaltaisia, että ne estävät soluja ”lukemasta” kyseisen geenin tekstiä tai katkaisevat lukemisen jossain kohdassa geeniä. Joskus mutaatiot kuitenkin vain hiukan muuttavat geenin tekstiä (missense mutaatiot) ja tällaisista mutaatioista on vaikeampaa päätellä, ovatko ne potilaan oireiden syy vai ainoastaan perimässämme normaalisti ilmenevää vaihtelua. Koska CHARGE:n oirekuva saattaa olla vaikeasti tunnistettava, saattaa lääkäri päätyä ehdottamaan CDH7-geenin testaamisen asemesta geenipaneelitestiä eli testausta, jossa tutkitaan samanaikaisesti joitakin kymmeniä sellaisia geenejä, joiden mutaatioiden aiheuttamat taudinkuvat muistututtavat toisiaan. Joskus päädytään ns. eksomisekvensointiin eli testiin, jossa luetaan samanaikaisesti kaikki tunnetut tautigeenit. Näin toimien suurella valtaosalla CHARGE-oireisista henkilöistä löytyy tautia aiheuttava geenivirhe. Joskus harvoin geenivirhe on senkaltainen, että se löytyy kromosomitutkimuksella tai molekyylikaryotyyppitutkimuksella.

Kun CHARGE-oireyhtymä todetaan mutaatiotestillä tai jos sitä vahvasti epäillään, vaikkei geenivirhettä ole löydetty, on lapsia tapana tutkia huolellisesti ”päästä varpaisiin”, koska oireyhtymään saattaa liittyä niin monenlaisia seikkoja. On tärkeää poissulkea esimerkiksi tiettyjä sisäelinten rakennepoikkeavuuksia, koska ne saattaisivat vaatia erityistä hoitoa. Melko tavalliset näön tai kuulon ongelmat on tärkeää havaita mahdollisimman varhain, jotta kuntoutus voidaan heti aloittaa.

CHARGE-oireyhtymän perinnöllisyys

Tavallisesti potilaan CHARGE-mutaatio on syntynyt ns. uutena mutaationa: siinä munasolussa tai siittiössä, josta lapsen kehitys on saanut alkunsa on sattumalta tapahtunut mutaatio. CHARGE-mutaatiota kantavan henkilön omilla jälkeläisillä on lapsia hankkiessaan joka kerralla 50 %:n todennäköisyys saada lapsi, joka perii vanhemmaltaan CHARGE-mutaation ja saa samantapaisia oireita kuin vanhemmallaan. Joskus lapsen sairaus voi kuitenkin olla paljon vaikeampi tai paljon lievempi kuin vanhemmalla.

Jos terveille vanhemmille on syntynyt CHARGE-lapsi, on vanhempien tulevien jälkeläisten riski CHARGE-oireyhtymään väestöriskiä hieman suurempi, noin 1-2 %. Tämä johtuu siitä, että CHARGE-lasten vanhemmilla on kuvattu esiintyvän ns. sukusolumosaikismia, eli mutaatio ei olisikaan tapahtunut vain yhdessä munasolussa tai siittiössä vaan pienellä alueella sukurauhasessa. Tällöin osassa vanhempien sukusoluista (siittiöissä tai munasoluissa) on CHARGE-mutaatio, vaikka vanhemman muissa soluissa mutaatiota ei ole.

Elämänkaari ja oireet

Vastasyntyneenä

Osa CHARGE-lapsista tarvitsee välitöntä tehohoitoa vastasyntyneenä vaikean sydänvian tai hengitysvaikeuksien vuoksi. Noin 75 %:lla CHARGE-henkilöistä on jonkin asteinen sydänvika. Näistä tavallisimpia ovat mm. Fallotin tetralogia, eteis- ja kammioväliseinämänaukot ja aortan kaaren poikkeamat. Jos nenänieluaukon tukkeuma on molemmin puoleinen, se aiheuttaa henkeä uhkaavan hengitysvaikeuden. Myös ruoka- ja henkitorven välinen ylimääräinen yhteys (trakeo-esofageaalinen fisteli) saattaa aiheuttaa hengitysvaikeuksia. Lisäksi nielemisvaikeuksista aiheutuva aspiraatio (ruuan vetäminen henkeen) pahentaa hengitysvaikeuksia.

CHARGE-lasten nielemisvaikeuksien takana on 15-20 %:lla rakennepoikkeavuus (ruokatorven tukkeuma eli esofagusatresia tai ruokatorven ja henkitorven välissä oleva virheellinen yhteysaukko eli trakeoesofageaalinen fisteli). Osalla on toiminnallinen häiriö, joka johtuu nielemistä säätelevien IX ja X aivohermon toiminnan heikkoudesta.

CHARGE-lasten syntymämitat ovat tavallisesti keskimääräiset. Jo vastasyntyneenä saatetaan kiinnittää huomiota erityispiirteisiin ulkoisessa olemuksessa, kuten korvalehtien muotoon. Pojista 50-60 %:lla on poikkeavan pienikokoinen penis (ns. mikropenis) ja laskeutumattomat kivekset. Joskus havaitaan raajojen rakennepoikkeavuuksia kuten yli- tai alilukuisia sormia, sormien niveljäykistymiä, lyhytsormisuutta tai kampurajalka.

Leikki-iästä eteenpäin

Osalla CHARGE-lapsista ei ole vastasyntyneisyyskaudella sairaalahoitoa vaativia oireita. Tällöin ensimmäinen seikka, johon kiinnitetään huomiota saattaa olla hidas liikunnallinen ja henkinen kehitys.

Hidas liikunnallinen kehitys aiheutuu mm. vartalon lihasvelttoudesta, nivelsiteiden löysyydestä ja näönkäytön ongelmista. Jopa 95 %:lla CHARGE-henkilöistä todetaan sisäkorvassa kaarikäytävien vajaakehittyneisyys tai puutos (semisirkulaarikanavien hypo-/aplasia), joka aiheuttaa huonon tasapainon ja myös hidastaa liikunnallista kehitystä. Erään tutkimuksen mukaan CHARGE-lapset oppivat itsenäisen istumisen 15 kk iässä ja kävelyn 33 kuukauden iässä, mutta tässä on suuria yksilöllisiä eroja. Vaikeimmillaan CHARGE:een voi liittyä kehitysvammaisuus, toisaalta osalla on vain lieviä oppimisvaikeuksia tai lähes normaali oppimiskyky.

Puheen ja kielen kehityksen viivettä vaikeuttaa usein kuulovammaisuus, joka vaihtelee lievästä syvään. Sekä sisäkorvaperäistä että johtumistyyppistä kuulovammaa sekä näiden yhdistelmää on kuvattu. Krooniset välikorvan tulehdukset ovat tavallisia. Vain hyvin harvoin kuulovammaisuus on ollut luonteeltaan etenevää.

CHARGE-lasten kasvuhäiriö ilmenee syntymän jälkeen. Kasvuhäiriöön vaikuttaa syömisvaikeuksien ja sydänvian aste. Sydänvian leikkaushoidon jälkeen kasvu saattaa saavuttaa vanhempien mitoista arvioitavan odotuspituuden. Valtaosa CHARGE-lapsista kasvaa kuitenkin -2 SD käyrän alapuolella, eli he ovat pienikokoisia. Yksittäisillä potilailla on kuvattu kasvuhormonivaje.

CHARGE-henkilöt muistuttavat toisiaan kasvonpiirteiltään. Kasvot ovat muodoltaan hieman neliömäiset. Kasvohermohalvaus on noin puolella ja se aiheuttaa epäsymmetriaa. Korvalehdet ovat poikkeavat; ne sijaitsevat matalalla, saattavat olla ulkonevat, ja niiden poimutus on poikkeava.

Jopa 80-90 %:lla CHARGE-henkilöistä on joko yhdessä tai molemmissa silmissä kolobooma eli puutosalue. Kolobooma voi esiintyä missä tahansa silmän rakenteessa. Jos kolobooma sijaitsee värikalvossa eli iiriksessä, se on helposti havaittavissa. Mustuainen ei ole muodoltaan pyöreä, vaan siinä on ylimääräinen lovi. Iiriksen kolobooma ei yleensä vaikuta näkökykyyn, mutta voi aiheuttaa valonarkuutta. Myös silmänpohjan rakenteissa voi esiintyä kolobooma. Sen voi todeta vain huolellisella silmälääkärin tutkimuksella. Silmänpohjan kolobooma heikentää tavallisesti näköä.

Tiettyjen aivohermojen toimintahäiriöt ovat tavallisia CHARGE-potilailla. Ensimmäisen aivohermon toimintahäiriö heikentää hajuaistia. Seitsemännen aivohermon toimimattomuus johtaa tois- tai molemmin puoleiseen kasvohalvaukseen. Kahdeksannen aivohermon toimintahäiriö heikentää kuuloa. Yhdeksännen ja kymmenennen aivohermon toiminnan häiriöt aiheuttavat nielemisvaikeuksia ja taipumuksen vetää ruokaa henkeen.

Osalla CHARGE-henkilöistä (25-40 %:lla) on munuaisten rakennepoikkeavuuksia, joista tavallisimmat ovat munuaisaltaan laajentuma (hydronefroosi), munuaisen pienikokoisuus ja toisen munuaisen puuttuminen.

Sukupuolielinten vajaakehittyneisyys ilmenee erityisesti pojilla pienikokoisena peniksenä ja laskeutumattomina kiveksinä. Tytöillä saatetaan havaita ulkoisten synnytinelinten pienikokoisuuutta. Viivästynyt tai kokonaan puuttuva murrosikään liittyvä kehitys (karvoitus, rinnat, sukupuolielimet) saattaa johtua aivolisäkkeen vajaatoiminnasta (hypogonadotrooppinen hypogonadismi).

Ennuste

Oireyhtymän ennuste vaihtelee sen mukaan, mitä rakenteen ja toiminnan häiriöitä henkilöllä on. Jos CHARGE-lapsella on vaikea sydänvika tai molemmin puolinen nenänieluaukon tukkeuma, hän saattaa jopa menehtyä vastasyntyneisyyskaudella. Toisaalta eliniän ennuste voi vastata väestön keskimääräistä, mikäli edellä mainittuja henkeä uhkaavia rakennepoikkeavuuksia ei ole.

Yleisyys

CHARGE-oireyhtymän esiintyvyyden arvioidaan olevan noin 1/10 000. Tämän mukaisesti Suomessa syntyisi viisi, kuusi CHARGE-lasta joka vuosi. CHARGE-henkilöiden tarkkaa lukumäärä Suomessa ei kuitenkaan tiedetä. Diagnosoituja henkilöitä on Suomessa useita kymmeniä.

Sikiödiagnostiikka

CHARGE-oireyhtymään liittyvä synnynnäinen sydänvika on usein mahdollista havaita sikiön rakenteita tarkasteltaessa ultraäänitutkimuksella noin 19. raskausviikon aikaan. Toisaalta sydänvikoja esiintyy yksittäisinä muutoksina ja lukuisien muiden oireyhtymien yhteydessä, joten synnynnäisen sydänvian perusteella ei osata epäillä CHARGE-oireyhtymää. Käytännössä CHARGE-diagnoosi ei ole mahdollinen ultraäänilöydösten perusteella.

Jos perheeseen on aikaisemmin syntynyt CHARGE-lapsi, niin seuraavissa raskauksissa on noin 1-2 %:n riski CHARGE-oireyhtymään. Vanhempien niin toivoessa, voidaan tehdä erityisen huolellinen sikiön rakenneultraäänitutkimus yliopistollisessa keskussairaalassa. Jos löydökset herättäisivät epäilyn CHARGE-oireyhtymästä, voitaisiin etsiä perheen aikaisemmalla lapsella todettua mutaatiota istukkanäytteen soluista.

Hoito ja kuntoutus

CHARGE-oireyhtymään liittyvät rakenteen poikkeavuudet tai esimerkiksi hormonitoiminnan puutokset hoidetaan samoin periaattein kuin yleensäkin. Monia muita oireita on mahdollista lieventää kuntoutuksella. CHARGE-lapset hyötyvät varhain aloitetusta kuntoutuksesta, joka on yksilöllistä ja lapsen kehitysvaiheen tarpeita vastaavaa. Kuntoutuksen eri vaiheissa tarvitaan monia asiantuntijoita kuten lastenneurologia, audiologia, fysio-, puhe- ja toimintaterapeuttia sekä erityisopettajaa.

Tukipalvelut

Harvinaiskeskus Noriosta voi tiedustella vertaistukea. Lue lisää vertaistuki-sivultamme.

Harvinaiskeskus Norion perinnöllisyyshoitajaan voi ottaa yhteyttä, kun haluaa keskustella perimään tai harvinaissairauksiin liittyvistä asioista. Lue lisää Keskustelutuki ja ohjaus -sivultamme tai soita 044 5765 439.

Facebookissa toimii suljettu CHARGE- Finland vertaistukiryhmä.

The CHARGE syndrome Foundation , amerikkalainen potilasjärjestö.

Lähteet

Orphanet: CHARGE syndrome  eurooppalainen harvinaissairauksien verkkopalvelu sekä perheille että ammattilaisille.

Gene Reviews: CHARGE syndrome  kattava englanninkielinen katsaus oireyhtymästä, sivusto suunnattu ammattilaisille.

OMIM: CHARGE-syndrome  yhteenveto CHARGE-oireyhtymään liittyvistä tieteellisistä artikkeleista, sivusto suunnattu ammattilaisille.