ASA-uria

Perinnöllisyyslääkäri Helena Kääriäinen 23.9.2020

ORPHA:23
ICD-10: E72.2
OMIM: 207900

Avainsanat: ASA deficiency, ASL deficiency, Argininosuccinase deficiency, Argininosuccinatelyase deficiency, Argininosuccinic acid lyase, ASA-uria

Lyhyesti

Arginiinimeripihkahappovirtsaisuus eli ASA-uria on hyvin harvinainen, peittyvästi periytyvä aineenvaihduntasairaus. ASA-uria aiheuttaa usein jo vastasyntyneenä alkavia vakavia oireita, mutta se saattaa myös ilmetä myöhemmin alkavana ja oireiltaan lievempänä. ASA-uria kuuluu Suomessa vastasyntyneistä seulottaviin aineenvaihdunnan tauteihin. Siihen ei ole parantavaa hoitoa, mutta niukasti valkuaisaineita sisältävä ravinto ja lääkitys lievittävät oireita.

Oireet ja löydökset

ASA-uriaa esiintyy vaikeusasteeltaan erilaisena: ääripäinä ovat vaikea vastasyntyneenä ilmenevä tauti ja toisaalta lievä, ehkä vasta aikuisena ilmenevä tautimuoto, joka saattaa aiheuttaa oireita vain muiden sairauksien, yleensä tulehdustautien, yhteydessä. Kirjallisuudessa usein kerrotaankin, että tautia on kahta muotoa. Käytännön kokemus on osoittanut, että osan potilaista oirekuva on vaikeusasteeltaan näiden ääripäiden välillä.

ASA-urian vaikea muoto ilmenee yleensä jo ensimmäisinä elinpäivinä tai viikkoina, jolloin seulontanäytettä ei ehkä ole vielä otettu tai sen tulos ei ole käytettävissä. Lapsi voi olla veltto, haluton syömään ja hengityksen ja ruumiinlämmön säätelyssä voi olla häiriöitä. Hän saattaa jopa olla tajuton ja kouristella. Nämä oireet ovat samanlaisia kuin muissakin vaikeissa ns. ureasyklin eli virtsa-ainekierron toimintaa häiritsevissä taudeissa. Alkuvaiheista selviydyttyä lapsen kehitys voi olla viivästynyttä, hän voi olla ylivilkas ja huono keskittymään, hänelle voi kehittyä epilepsia ja hän voi myöhemmin osoittautua kehitysvammaiseksi.

Näiden kehitykseen ja keskushermoston liittyvien oireiden lisäksi lapsella havaitaan suurentunut maksa, jonka toiminta on häiriintynyt, ja tilanne voi johtaa maksakirroosiin. Usein lapsille myös kehittyy verenpainetauti. Munuaisten toiminta voi vuosien kuluessa heiketä ja osalla potilaista on jatkuvaa ripulia. Osalle kehittyy hiusten kasvun häiriö, joka ilmenee kiillottomina, hauraina hiuksina ja hiuksettomina alueina.

Veri- ja virtsakokeissa havaitaan poikkeavuuksia: plasman ammoniakki- ja sitrulliinipitoisuudet ovat koholla ja virtsassa on erittäin korkea määrä arginiinimeripihkahappoa.

Lievemmässä muodossa oireita tulee myöhemmin elämän varrella, jopa vasta aikuisena, kun ammoniakkipitoisuus nousee korkeaksi akuuttien infektioiden tai muiden elimistön stressitilojen yhteydessä (esim. nälkiintyminen tai isot leikkaustoimenpiteet). Oireena voi olla väsymystä, sekavuutta ja psykiatriseen sairauteen viittaavia oireita. Joskus henkilölle, jopa aikuiselle, voi taudin seurauksena kehittyä henkisten toimintojen huononemista ilman, että koskaan on havaittu korkean ammoniakkipitoisuuden kausia.

Syy ja perinnöllisyys

ASA-uriaa sairastavilla on entsyymipuutos, jonka seurauksena valkuaisaineiden hajoamisessa muodostuva ammoniakki ei poistu elimistöstä normaaliin tapaan. Tämä johtuu erään ureasykliin eli virtsa-ainekiertoon kuuluvan entsyymin (arginiinimeripihkahappolyaasi) heikosta tai puuttuvasta toiminnasta. Liiallinen ammoniakki häiritsee useiden elinten toimintaa.

ASA-uria on peittyvästi periytyvä sairaus. Sen aiheuttaa sekä isältä että äidiltä peritty mutaatio (geenivirhe) ASL-geenissä. Vanhemmat ovat itse terveitä, koska heillä tuo mutaatio on vain toisessa heidän ASL-geeneistään ja yksikin normaalisti toimiva ASL-geeni riittää huolehtimaan valkuaisaineiden normaalista hajottamisesta. Jos lapsella todetaan tällainen mutaatiotilanne, on taudin riski ilmaantua hänen sisaruksilleen joka kerta 25%. Periytymisesta saa tarkempaa tietoa perinnöllisyysneuvonnassa.

Ei ole muodostunut selvää kuvaa siitä, millaiset mutaatiot aiheuttaisivat vakavaa ja millaiset puolestaan lievää tautia. Joitain esimerkkejä vain vakavaa tai vain lievää tautia aiheuttavista mutaatioista on esitetty, mutta joidenkin mutaatioiden kohdalla on ilmennyt kumpiakin tautimuotoja.

Yleisyys

ASA-uria on harvinainen; Suomessa arvioidaan olevan muutamia kymmeniä potilaita.

Diagnoosi ja hoito

ASA-uria kuuluu niihin tauteihin, joiden seulontaa tarjotaan Suomessa kaikille vastasyntyneille. Tällöin taudin epäily saattaa herätä heti vastasyntyneenä, vaikka lapsella olisi taudin lievempi muoto, jonka oireet ilmenevät vasta myöhemmin. Seulonnassa löytynyt ASA-urian epäily varmistetaan aina diagnostisilla tutkimuksilla.

Kun vastasyntyneellä ilmenee vakavia oireita (eikä seulontatulosta ole käytettävissä), aletaan diagnoosia yleensä etsiä yhtaikaisesti monelta taholta. Pyritään pois sulkemaan muita vastasyntyneen vakavia tautitiloja ja hoitamaan lasta niin, että hoito auttaisi erilaisiin vielä sillä hetkellä diagnosoimattomiin tauteihin.

Muiden testien joukossa tällaisissa tilanteissa aina tutkitaan verikokeesta ammoniakki- ja aminohappopitoisuuksia ja vastaavia testejä tehdään virtsakokeesta. Usein aletaan heti selvittää myös mahdollisia geenimutaatioita, jolloin ehkä ei tutkita pelkkää ASL-geeniä vaan laajemmin vastasyntyneen vaikeita aineenvaihdunnan tauteja selvitteleviä ns. geenipaneeleja tai tehdään eksomitutkimus, jossa tutkitaan kaikki tunnetut geenit. Näin toimien diagnoosi alkaa ensin hahmottua ja lopulta varmistuu.

Kun tauti ilmenee lievemmin oirein ja isommalla lapsella tai vasta aikuisena, ei sitä yhtä helposti ymmärretä aineenvaihdunnan taudiksi. Koska oireet saattavat mennä ohi, voi diagnoosin tekeminen helposti viivästyä.

Hoitona rajoitetaan vastasyntyneen proteiinin saantia ja turvataan hänen ravitsemuksensa rasvaa ja glukoosia sisältävällä ravinnolla. Aloitetaan myös ammoniakkia poistava lääkitys. Ellei tilanne näillä hoidoilla korjaannu, aloitetaan dialyysihoito. Vaikeasta alusta selvittyä tautia hoidetaan vähäproteiinisella ruokavaliolla ja lääkkeillä. Vastasyntyneiden veriarvoja seurataan tiheillä laboratoriokokeilla, myöhemmin lapsuudessa kokeita voidaan tehdä harvemmin, harkinnan mukaan esim. parin kuukauden välein.

Aineenvaihduntaongelmien lisäksi tarvitaan kehityksen seurantaa ja tarvittaessa sen tukemista, neurologisten oireiden, esimerkiksi epilepsian, hoitamista, sopivan koulumuodon harkitsemista ja tukea itsenäiseen aikuiselämään.

Myöhemmin ilmenevän ja oireiltaan lievemmän taudin hoidon kulmakivenä on niin ikään proteiinin saannin rajoittaminen.

Ennuste

Seurantatutkimusten valossa lapset tai aikuisikäiset jo vastasyntyneenä oireilleet henkilöt kärsivät oppimisvaikeuksista ja joidenkin kohdalla tilanne on hoidosta huolimatta hiljalleen pahentunut. Esimerkiksi laajassa brittiläisessä tutkimuksessa suurimmalla osalla potilaista oli oppimisen ongelmia, noin puolella epilepsia ja samoin noin puolella keskushermoston kuvantamisessa nähtäviä aivomuutoksia. Vain pieni osa oli käynyt tavallisen koulun ilman erityistä tukea. Vaikutelma on, että nykyisillä hoidoilla (erityisesti jos diagnoosi olisi tehty vastasyntyneen seulontatutkimuksella jo ennen kuin vakavia oireita olisi ilmennyt) ennuste saattaisi olla parempi. Taudin lievimmissä muodoissa oireet ovat vähäisiä ja elinikä on normaali.

Tukipalvelut

Harvinaiskeskus Noriosta voi tiedustella vertaistukea. Lue lisää vertaistuki-sivultamme.

Harvinaiskeskus Norion perinnöllisyyshoitajaan voi ottaa yhteyttä, kun haluaa keskustella perimään tai harvinaissairauksiin liittyvistä asioista. Lue lisää Keskustelutuki ja ohjaus -sivultamme tai soita 044 5765 439.

Facebook ryhmä vanhemmille, joiden lapsella on ASA-uria tai vastaava ureakierron häiriö:
Aineenvaihduntasairaudet – Ureakierron häiriöt sekä Facebook ryhmä ASA-uria lasten vanhemmille: ASA Suomi

Lähteet

Barutau J, Jameson E, Morris AA et al: Expanding the phenotype in argininosuccinic aciduria: need for new therapies. J Inherit Metab Dis. 2017; 40(3): 357–368.

Lapatto R, Niinikoski H, Näntö-Salonen K, Mononen I: Vastasyntyneiden aineenvaihduntasairauksien seulonta. Duodecim 2018;164(3):263-9

Orphanet: Argininosuccinic aciduria

Genereviews: Argininosuccinate Lyase Deficiency

Genetics Home Reference: Argininosuccinic aciduria

Julkaistu ensimmäisen kerran Harvinaiskeskus Norion sivuilla vuonna 2017.